INSCHRIJVINGSFORMULIER

AMBIORIXRALLY

ZONDAG - 01/08/21

 

Gelieve hieronder alle informatie op te geven om uw inschrijving goed te kunnen verwerken.

Gelieve voornaam in te geven a.u.b.

Gelieve achternaam in te geven a.u.b.

Gelieve adres in te geven a.u.b.

Gelieve een geldig e-mail adres in te geven a.u.b.

Gelieve een geldig GSM- of telefoonnummer in te geven a.u.b.

Gelieve voornaam in te geven a.u.b.

Gelieve achternaam in te geven a.u.b.

Gelieve adres in te geven a.u.b.

Gelieve geldig e-mailadres in te geven a.u.b.

Gelieve GSM- of telefoonnummer in te geven a.u.b.

 

Gelieve het inschrijvingsgeld van EUR 190 te willen storten op bankrekeningnummer BE86 0018 5224 9150 ten name van Roadworx Rallies B.V., Frans Birontlaan 8, 2600 Berchem, onder vermelding van "Ambiorix" + naam van de piloot. Na ontvangst van de betaling bevestigen wij u graag uw deelname.

 

Wenst u een factuur ? Vul dan even onderstaande facturatiegegevens in a.u.b.

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

 

Vul hieronder uw eventuele bijkomende opmerkingen in a.u.b.

 

Gelieve ja / nee te kiezen

Ja, ik wil graag op de hoogte blijven !

Schrijf hier in voor de Roadworx nieuwsbrief