Roadworx - Roadworx

INSCHRIJVINGSFORMULIER

2e MOEZELRALLY

MAANDAG 13/09/21 - VRIJDAG 17/09/21

Gelieve hieronder alle informatie op te geven om uw inschrijving goed te kunnen verwerken.

Voornaam van de piloot *

Gelieve voornaam in te geven a.u.b.

Achternaam van de piloot *

Gelieve achternaam in te geven a.u.b.

Adres van de piloot (straat, nr, postcode, gemeente) *

Gelieve adres in te geven a.u.b.

E-mailadres van de piloot *

Gelieve een geldig e-mail adres in te geven a.u.b.

GSM- of telefoonnummer van de piloot *

Gelieve een geldig GSM- of telefoonnummer in te geven a.u.b.

Voornaam van de navigator *

Gelieve voornaam in te geven a.u.b.

Achternaam van de navigator *

Gelieve achternaam in te geven a.u.b.

Adres van de navigator (straat, nr, postcode, gemeente) *

Gelieve adres in te geven a.u.b.

E-mailadres van de navigator *

Gelieve geldig e-mailadres in te geven a.u.b.

GSM- of telefoonnummer van de navigator *

Gelieve GSM- of telefoonnummer in te geven a.u.b.

Merk en type van de wagen

Bouwjaar van de wagen

Nummerplaat van de wagen

Wij schrijven in voor :

basispakket @ EUR 2.190 per wagen (2 personen) en betalen EUR 1.000 voorschot optie : upgrade naar 2 enkele kamers @ EUR 550 per wagen (2 personen) optie : VAB autorepatriëringsverzekering @ EUR 25 optie : VAB personenbijstandsverzekering voor 1 persoon @ EUR 25 optie : VAB personenbijstandsverzekering voor 2 personen @ EUR 50 Invalid Input

In geval van 2 personen per kamer kiezen wij voor :

dubbele kamer (1 dubbel bed) twin kamer (2 aparte bedden) Invalid Input

Gelieve het voorschotgedeelte van het inschrijvingsgeld (EUR 1.000) te willen storten op bankrekeningnummer BE86 0018 5224 9150 ten name van Roadworx Rallies B.V., Frans Birontlaan 8, 2600 Berchem, onder vermelding van "Moezel" + naam van de piloot. Na ontvangst van de betaling bevestigen wij u graag uw deelname.

Gelieve het saldo (EUR 1.190 + eventuele opties) te voldoen tegen uiterlijk 13/08/21.

Voor deze pakketreis ontvangt u van ons een factuur. Deze mag opgesteld worden op naam van :

de piloot de navigator een andere bestemmeling Gelieve uw keuze mee te delen a.u.b.

In geval van facturatie aan een andere bestemmeling, gelieve hieronder de facturatiegegevens in te vullen a.u.b.

Facturatieadres (straat, nr, postcode, gemeente)

Invalid Input

Bestemmeling van de factuur

Invalid Input

B.T.W.-nummer

Invalid Input

Vul hieronder uw eventuele bijkomende opmerkingen in a.u.b.

U geeft Roadworx Rallies B.V. toestemming om uw GSM-nummer te gebruiken om u voor of tijdens de rally informatieve text- of WhatsApp-berichten te sturen (in geval van omleidingen, noodgevallen, etc.) *

ja nee

Gelieve ja / nee te kiezen

Ja, ik wil graag op de hoogte blijven !