INSCHRIJVINGSFORMULIER

6th RALLY OF THE BULGE

ZATERDAG 22/10/22 - ZONDAG 23/10/22

 

Gelieve hieronder alle informatie op te geven om uw inschrijving goed te kunnen verwerken.

 

Gelieve voornaam in te geven a.u.b.

Gelieve achternaam in te geven a.u.b.

Gelieve adres in te geven a.u.b.

Gelieve een geldig e-mail adres in te geven a.u.b.

Gelieve een geldig GSM- of telefoonnummer in te geven a.u.b.

Gelieve voornaam in te geven a.u.b.

Gelieve achternaam in te geven a.u.b.

Gelieve adres in te geven a.u.b.

Gelieve geldig e-mailadres in te geven a.u.b.

Gelieve GSM- of telefoonnummer in te geven a.u.b.

Kies één van beide mogelijkheden a.u.b.

Gelieve uw keuze mee te delen a.u.b. (minstens basispakket)

Gelieve uw keuze mee te delen a.u.b.

 

Gelieve het inschrijvingsgeld (EUR 690 + opties) te willen storten op bankrekeningnummer BE86 0018 5224 9150 ten name van Roadworx Rallies B.V., Frans Birontlaan 8, 2600 Berchem, onder vermelding van "Bulge" + naam van de piloot. Na ontvangst van de betaling bevestigen wij u graag uw deelname.

 

Kies één van deze mogelijkheden a.u.b.

 

In geval van facturatie aan een andere bestemmeling, gelieve hieronder de facturatiegegevens in te vullen a.u.b.

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

 

Vul hieronder uw eventuele bijkomende opmerkingen in a.u.b.

Kies één van beide mogelijkheden a.u.b.

Ja, ik wil graag op de hoogte blijven !

Schrijf hier in voor de Roadworx nieuwsbrief