Roadworx - Roadworx

INSCHRIJVINGSFORMULIER

BRUGS-OMMELANDRALLY

ZONDAG - 01/10/23

Gelieve hieronder alle informatie op te geven om uw inschrijving goed te kunnen verwerken.

Voornaam van de piloot *

Gelieve voornaam in te geven a.u.b.

Achternaam van de piloot *

Gelieve achternaam in te geven a.u.b.

Adres van de piloot (straat, nr, postcode, gemeente) *

Gelieve adres in te geven a.u.b.

E-mailadres van de piloot *

Gelieve een geldig e-mail adres in te geven a.u.b.

GSM- of telefoonnummer van de piloot *

Gelieve een geldig GSM- of telefoonnummer in te geven a.u.b.

Voornaam van de navigator *

Gelieve voornaam in te geven a.u.b.

Achternaam van de navigator *

Gelieve achternaam in te geven a.u.b.

Adres van de navigator (straat, nr, postcode, gemeente) *

Gelieve adres in te geven a.u.b.

E-mailadres van de navigator *

Gelieve geldig e-mailadres in te geven a.u.b.

GSM- of telefoonnummer van de navigator *

Gelieve GSM- of telefoonnummer in te geven a.u.b.

Merk en type van de wagen

Bouwjaar van de wagen

Nummerplaat van de wagen

Wij kiezen voor *

baladepuntenrit Kies één van beide mogelijkheden a.u.b.

Gelieve het inschrijvingsgeld van EUR 199 te willen storten op bankrekeningnummer BE86 0018 5224 9150 ten name van Roadworx Rallies B.V., Frans Birontlaan 8, 2600 Berchem, onder vermelding van "Brugs-Ommelandrally" + naam van de piloot. Na ontvangst van de betaling bevestigen wij u graag uw deelname.

Wenst u een factuur ? Vul dan even onderstaande facturatiegegevens in a.u.b.

Bestemmeling van de factuur

Invalid Input

Facturatieadres (straat, nr, postcode, gemeente)

Invalid Input

B.T.W.-nummer

Invalid Input

Vul hieronder uw eventuele bijkomende opmerkingen in a.u.b.

U geeft Roadworx Rallies B.V. toestemming om uw GSM-nummer te gebruiken om u voor of tijdens de rally informatieve text- of WhatsApp-berichten te sturen (in geval van omleidingen, noodgevallen, etc.) *

janee Kies één van beide mogelijkheden a.u.b.