Roadworx - Roadworx

INSCHRIJVINGSFORMULIER

7th RALLY OF THE BULGE

ZATERDAG 21/10/23 - ZONDAG 22/10/23

Gelieve hieronder alle informatie op te geven om uw inschrijving goed te kunnen verwerken.

Voornaam van de piloot *

Gelieve voornaam in te geven a.u.b.

Achternaam van de piloot *

Gelieve achternaam in te geven a.u.b.

Adres van de piloot (straat, nr, postcode, gemeente) *

Gelieve adres in te geven a.u.b.

E-mailadres van de piloot *

Gelieve een geldig e-mail adres in te geven a.u.b.

GSM- of telefoonnummer van de piloot *

Gelieve een geldig GSM- of telefoonnummer in te geven a.u.b.

Voornaam van de navigator *

Gelieve voornaam in te geven a.u.b.

Achternaam van de navigator *

Gelieve achternaam in te geven a.u.b.

Adres van de navigator (straat, nr, postcode, gemeente) *

Gelieve adres in te geven a.u.b.

E-mailadres van de navigator *

Gelieve geldig e-mailadres in te geven a.u.b.

GSM- of telefoonnummer van de navigator *

Gelieve GSM- of telefoonnummer in te geven a.u.b.

Merk en type van de wagen

Bouwjaar van de wagen

Nummerplaat van de wagen

Wij kiezen voor *

baladepuntenrit Kies één van beide mogelijkheden a.u.b.

Wij schrijven in voor *

basispakket @ EUR 699 per wagen (2 personen) optie : overnachting zaterdag - zondag in 2 enkele kamers @ EUR 150 per wagen optie : bijkomende overnachting vrijdag - zaterdag in dubbele of twin kamer @ EUR 150 per wagen optie : bijkomende overnachting vrijdag - zaterdag in 2 enkele kamers @ EUR 300 per wagen Gelieve uw keuze mee te delen a.u.b. (minstens basispakket)

In geval van 2 personen per kamer kiezen wij voor

dubbele kamer (1 dubbel bed) twin kamer (2 aparte bedden) Gelieve uw keuze mee te delen a.u.b.

Gelieve het inschrijvingsgeld (EUR 699 + opties) te willen storten op bankrekeningnummer BE86 0018 5224 9150 ten name van Roadworx Rallies B.V., Frans Birontlaan 8, 2600 Berchem, onder vermelding van "7th Rally of the Bulge" + naam van de piloot. Na ontvangst van de betaling bevestigen wij u graag uw deelname.

Voor deze pakketreis ontvangt u van ons een factuur. Gelieve hieronder de bestemmeling aan te duiden a.u.b. *

pilootnavigatorandere bestemmeling Kies één van deze mogelijkheden a.u.b.

In geval van facturatie aan een andere bestemmeling, gelieve hieronder de facturatiegegevens in te vullen a.u.b.

Bestemmeling van de factuur

Invalid Input

Facturatieadres (straat, nr, postcode, gemeente)

Invalid Input

B.T.W.-nummer

Invalid Input

Vul hieronder uw eventuele bijkomende opmerkingen in a.u.b.

U geeft Roadworx Rallies B.V. toestemming om uw GSM-nummer te gebruiken om u voor of tijdens de rally informatieve text- of WhatsApp-berichten te sturen (in geval van omleidingen, noodgevallen, etc.) *

janee Kies één van beide mogelijkheden a.u.b.